Temat usługi Telemedycznej: e-Recepta

Pozostań dostępny pod telefonem. Dostępność 7 dni w tygodniu.

Cena: 59.99 zł

Ankieta pacjenta:

1. Wybierz lek antykoncepcji awaryjnej.

2. Data ryzykownego stosunku

3. Czy Twoja miesiączka rozpoczęła się w ostatnich 30 dniach?

Tak

Nie

Podaj datę ostatniej miesiączki

4. Czy jesteś pod opieką ginekologa?

Tak

Nie

5. Czy masz uczulenia/alergię lub chorujesz na choroby przewlekłe?

Tak

Nie

Proszę wymienić choroby *

6. Czy chciałabyś udzielić dodatkowych informacji odnośnie Twojego zdrowia?

Tak

Nie

Proszę wpisać poniżej *

Ankieta pacjenta:

1. Wnioskowane leki (do 4 leków)

2. Wybierz liczbę opakowań

3. Czy jesteś w ciąży?

Tak

Nie

Nie dotyczy

4. Czy masz uczulenia/alergię lub chorujesz na choroby przewlekłe?

Tak

Nie

Proszę wymienić choroby *

5. Czy jest to kontynuacja leczenia?

Tak

Nie

Podaj szczegółowe dolegliwości:

Twoje dane:

Imię

Nazwisko

Adres

Miasto

Kod pocztowy

Telefon

Adres e-mail

Twój numer PESEL

Przyjmuję do wiadomości, że po wykonaniu usługi, utracę prawo odstąpienia od umowy i niniejszym wyrażam zgodę na wykonanie w pełni zamówionej usługi

Oświadczam, że zapoznałam/łem się z Regulaminem i akceptuję jego treść.

Oświadczam, że zapoznałam/łe się z polityką prywatności i informacjami dotyczącymi zasad przetwarzania moich danych osobowych zawartych w formularzu w celu udzielenia zamówionego świadczeniamedycznego przez Administratora danych osobowych, spółkę Medi Zone sp. z o.o. z siedzibą w Kowalska 5 / 203, 20-115 Lublin.

ilość usluga

logo

Regulamin
Polityka prywatności
Prawa Pacjenta