e-Konsultacja z możliwością uzyskania L4 online

Strona główna L4 online

Formularz medyczny

NIP pracodawcy*

Data zachorowania*

Opisz dokładnie i rzetelnie dolegliwości.*

Data wnioskowanego powrotu do pracy*

Dane pacjenta

Imię*

Nazwisko*

Adres e-mail*

Telefon*

Adres*

Miasto*

Kod pocztowy*

Twój numer PESEL*

Przyjmuję do wiadomości, że po wykonaniu usługi, utracę prawo odstąpienia od umowy i niniejszym wyrażam zgodę na wykonanie w pełni zamówionej usługi

Oświadczam, że zapoznałam/łem się z Regulaminem i akceptuję jego treść.

Oświadczam, że zapoznałam/łe się z polityką prywatności i informacjami dotyczącymi zasad przetwarzania moich danych osobowych przez Administratora danych osobowych oraz akceptuje ich treść.

e-konsultacja online L4

Formularz medyczny

Dane pacjenta